Hace algunos días, el Dr. Héctor Moreno Villa amigo, socio fundador y expresidente de nuestro Colegio me compartió un artículo titulado: Reminiscencia del “ojo clínico” publicado en la revista Letras Libres y escrito por Francisco González Crussí y publicado el 01 de septiembre de 2019 que me permito recomendarles.
Debo decirles que me hizo pensar en la época, no tan remota, en que efectuaba mi residencia en gastroenterología hace poco mas de 40 años cuando no contábamos aún con estudios de ultrasonido, mucho menos tomografía o resonancia, la endoscopía era todavía muy elemental y solo contábamos con algunos estudios radiológicos contrastados que nos ayudaban a sospechar ó deducir las alteraciones de diversos órganos que no podíamos visualizar directamente.
“ He aquí un hecho comprobado, digno de reflexión y causa de maravilla: que la medicina que se practicaba entre nosotros en las décadas de 1940 y 1950 estaba mucho más cerca de la medicina que enseñaban los médicos europeos (sobre todo los grandes clínicos franceses) más de cien años antes que de la medicina actual. A todo observador imparcial, el avance de los últimos sesenta años le parecerá muchas veces superior al logrado en los ciento cincuenta anteriores. Creo que esta desproporción es indicio de la pasmosa magnitud y aceleración del progreso de la medicina en décadas recientes”.
De esa fecha hasta el momento actual los avances tecnológicos han sucedido de una manera vertiginosa y probablemente a un ritmo tan rápido como nunca antes en la historia de la medicina. De alguna forma esto ha hecho que se modifique mucho nuestro actuar médico.
Para aquellos que tenemos ya algunos años en esta profesión, este cambio se ha vivido con reticencia y dificultad, pero para las nuevas generaciones ha sido de una manera espontánea, de tal forma que seguramente no pueden imaginar la actividad médica sin todos estos estudios que se han convertido en piezas indispensables para formular un diagnóstico.
Incluso los pacientes antes de concertar su cita me preguntan como si fuera lo adecuado ¿qué estudios se van haciendo? para acudir “ya con todo” a la consulta, ahorrándose según creen, además de tiempo dinero.
“Así como se procuraba perfeccionar la vista, también urgía desarrollar al máximo la audición. El buen diagnosticador era manifiestamente un exquisito oyente. El cardiólogo experto escuchaba los ruidos cardiacos y podía distinguir sutilísimos soplos, chasquidos, crujidos y fenómenos vibratorios que le permitían, por su carácter y posición, determinar la clase de padecimiento que afectaba al corazón”. “Es un hecho que el virtuosismo auditivo en la medicina data de la invención del estetoscopio por René-Théophile-Hyacinthe Laënnec (1781-1826).”
Y también muchos médicos casi exigen a sus pacientes que acudan con estudios paraclínicos previos a la entrevista. Es el caso de los Cardiólogos que al menos en nuestra institución, el IMSS, desde hace ya muchos años para hacer una valoración requieren una radiografía de tórax y un electrocardiograma como mínimo, e idealmente también un eco cardiograma. Y que decir de la neurología, en mis tiempos de estudiante me admiraba la precisión con la que una exploración neurológica nos decía el sitio de una lesión, pero en la actualidad la mejor exploración neurológica es la tomografía.
Siempre he considerado y sigo pensando que la medicina no debe perderse entre la tecnología, los estudios paraclínicos ó auxiliares de diagnóstico que como su nombre lo indica nunca van a remplazar a la historia clínica y a la exploración. Sin duda la ayuda que nos ofrecen la mayoría de las veces es definitiva, pero en otras ocasiones pueden provocar estudios innecesarios, preocupaciones y equivocaciones.
En la actualidad es común que me pidan opinión porque a una persona que se encontraba asintomática le hicieron un “chequeo” ó un “perfil de laboratorio” en el cual se incluyen los “marcadores tumorales” que por mas que sabemos que no son diagnósticos, caemos en la tentación de solicitarlos sin ningún criterio clínico. El paciente forzosamente con una elevación, cualquiera que sea, en éstos parámetros tiene que recurrir a otros estudios invasivos tales como endoscopías, tomografías, etc. En la mayoría de ocasiones no se demuestra ningún cáncer, pero el paciente y sus familiares viven días de angustia, de gastos y de riesgos.
No quiero decir con ello que estudios como la colonoscopía de escrutinio no deba realizarse principalmente en pacientes mayores de 50 años y sobre todo con antecedentes familiares de CA de colon, que ha demostrado su utilidad, pero debemos tener mucho cuidado en las decisiones que tomamos en base a solo un estudio. Recordemos también que no puedes encontrar lo que no sabes qué estás buscando.
La clínica debe ser considerada como la piedra angular para realizar un diagnóstico y decidir los análisis que requiere un paciente teniendo en mente que un estudio puede tener errores, sin embargo lo que un paciente siente, lo que el médico ve, escucha, huele ó toca no puede ser falso.
“La idea era refinar la capacidad sensorial del diagnosticador empezando por la vista, cuyo prestigio heurístico nadie ha disputado nunca. Desde los antiguos griegos, la vista es “el más noble de los sentidos” y el más apto para alcanzar nuevos conocimientos. De ahí que el primer paso en el examen físico de los enfermos sea la inspección. El observador atento, se nos enseñaba, es capaz de detectar sutiles indicios diagnósticos en detalles aparentemente triviales que escapan al común de las gentes”.
Es preocupante que confiemos en la tecnología por sobre nuestros sentidos, que lamentablemente cada día se atrofian más debido a la facilidad con que accedemos a otros medios de diagnóstico.
Les aseguro que los números telefónicos que con anterioridad nos aprendíamos de memoria (casa, oficina, amigos, familiares) no constituía un problema, sin embargo en la actualidad solo apretando un botón ó dando una orden verbal nuestro “teléfono inteligente” nos comunica y no tenemos ya la necesidad de aprenderlos.
Hazañas deductivas de tenor “detectivesco” son parte de la tradición médica. No es ocioso señalar que sir Arthur Conan Doyle (1859-1930), el novelista creador del famoso personaje Sherlock Holmes, también fue médico, escocés y alumno del doctor Joseph Bell en su nativo Edimburgo. Sin duda el recuerdo de los poderes deductivos de su profesor le sirvió para pergeñar sus novelísticos misterios, pues él mismo envió una carta a su antiguo maestro, donde agradecía haberle inculcado el hábito de la observación escrupulosa y la deliberada inferencia, y confesaba que gracias a estas enseñanzas pudo crear a Sherlock Holmes.
También en la actividad médica estamos perdiendo la capacidad de evaluar con todos nuestros sentidos a un enfermo y en consecuencia de analizar correctamente la información obtenida que nos lleve a tomar las mejores decisiones tanto de procedimientos para confirmar un diagnóstico, como de medidas terapéuticas adecuadas, perdiendo así algo sumamente valioso.
“¿Cómo será “pasar visita” en el hospital del futuro? En los Estados Unidos se advierte ya una modificación radical. Alguien comentaba que si un ser extraterrestre tratara de indagar cómo se pasa visita en un gran hospital universitario de nuestro planeta, descubriría, en dicho país, lo siguiente: el instructor junto con sus alumnos se recogen en un recinto apartado, cada uno con su computadora portátil, su laptop; y todos, con la mirada fija sobre la pantalla luminosa del respectivo aparato, discuten los datos que ahí se exhiben. Así es “la visita”. ¿Y el enfermo? El paciente es el ausente.”
“ La visita satisface la íntima necesidad del paciente de exponer al médico sus más recónditos temores, sus angustias, sus dudas No hay evidencia científica que compruebe que la visita personal del médico conlleva beneficios reproducibles, pero “en gran parte de los casos, el médico cura por placebo”. ~
Los invito a leer el artículo y a reflexionar sobre su actuar como médicos especialistas en el siguiente link:
https://www.letraslibres.com/mexico/revista/reminiscencia-del-ojo-clinico
Att. Dra. Xóchitl Rodríguez Lomelí